ООО "Центр хирургии сердца" 454047 Челябинск Цветочный тупик, 2А

Схема проезда

Информация для врачей

Применение гомографтов во взрослой клинической практике

На наиболее часто задаваемые вопросы по поводу применения гомографтов для замены аортального клапана и/или корня аорты отвечает «национальный эксперт» США в этой области Рональд Элкинс (Ronald C.Elkins), Универсистет штата Оклахома, США.

1. В каких случаях кардиохирург рекомендует использование аортального гомотрансплантата (аллотрансплантата) для замены аортального клапана?

Взрослым пациентам с эндокардитом нативного аортального клапана или аортального клапанного протеза обычно требуется протезирование клапана. Аллотрансплантат в качестве заменителя пораженного бакэндокардитом клапана оказался более предпочтительным в связи с малой частотой возникновения возвратного эндокардита. В связи с этим многие хирурги полагают, что у пациентов с эндокардитом аортального клапана методом выбора оперативного лечения является замена пораженного клапана или протеза на аортальный аллотрансплантат. В недавнее время было показано, что молодым пациентам, которым требуется замена аортального клапана по поводу эндокардита наиболее показана ( «операция Росса»). Эта операция также имеет низкую частоту развития возвратного эндокардита, а аутолегочный клапан, как живой аутотрансплантат, не требует повторной замены с течением времени.

Больным с маленьким размером аортального аннулуса (фиброзного кольца) может быть выполнена замена клапана аллографтом или операция Росса без потребности в расширении кольца по Конно или Манукяну, поскольку ауто- и аллографты не уменьшают размер аннулуса.

Пациенты с медицинскими противопоказаниями для антикоагулянтной терапии или с сильным персональным желанием избегнуть антикоагулянтной терапии (женщины детородного возраста и т.д.) являются кандидатами для имплантации аллотрансплантата, а не механического протеза.

Пациенты с параклапанной фистулой и очевидностью слабости (расщепленности) аортального аннулуса могут быть эффективно прооперированы путем замены аортального корня гомографтом. Это особенно показано для пациентов, у которых возникала парапротезная фистула более одного раза.

Пациенты, требующие одновременного протезирования аневризматически пораженной восходящей аорты и пораженного аортального клапана — кандидаты для выполнения замены клапана и корня аорты аллотрансплантатом.

2. Какая техника внедрения гомографта является 
предпочтительной?

Аллотрансплантат может быть имплантирован субкоронарно в просвет аорты в виде иссеченных створок и аннулуса со стенками синусов (scalloped sub-coronary implant), в виде включенного в просвет аорты цилиндра (inclusion cylinder) и в виде замены корня аорты (root replacement). В последнее время многие хирурги с большим опытом имплантаций гомографтов при аортальных пороках рекомендуют использовать аллографты в виде замены корня аорты во всех случаях. Эта методика дает меньше случаев возникновения недостаточности створок гомографта из-за технических искривлений его при имплантации, при этой методике практически не имеет значение размер аннулуса аортального клапана пациента, а техника имплантации знакома большинству кардиохирургов (операция Bentall’а). Повторная операция замены корня аллотрансплантата не является трудной.

3. Должен ли использоваться аллографт для замены аортального клапана и восходящей аорты у пациентов с синдромом Марфана или аннуло-аортальной эктазией?

Замена восходящей аорты и аортального клапана гомографтом у пациентов с синдромом Марфана или у пациентов с аннуло-аортальной эктазией может быть выполнена по методике имплантации гомографта «root replacement» с сокращением размера аортального аннулуса больного до размера аннулуса имплантируемого аллотрансплантата с фиксацией этого размера внешней дакроновой манжетой. Эта техника применима у молодых пациентов и у пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия.

4. Возможно ли использование легочного аллографта для замены аортального клапана?

Замена аортального клапана легочным гомографтом была выполнена множеством хирургов с хорошими ближайшими результатами. Створки легочного гомографта имеют такие же как у аортального гомографта радиальные и продольные механические характеристики. Но стенка легочной артерии и ее корень имеют совершенно иные свойства в сравнении с аортой, в связи с чем использование легочно-артериального корня не рекомендуется для замены корня аорты. Наш ранний, ограниченный опыт замены аортального клапана и корня аорты легочно-артериальным гомографтом был неудовлетворительным, и впоследствии мы стали избегать применения легочного гомографта для замены аортального клапана и корня аорты.

5. Каким образом техника имплантации гомографта влияет на выбор его размера?

Выбор размера аортального аллотрансплантата важен у пациентов, которым гомографт имплантируется внутриаортально. Измеренный калибром или эхокардиографией диаметр аннулярного кольца аорты является внутренним диаметром аортального аннулуса и соотносится с диаметром аортального аннулуса аллотрансплантата, но когда аллотрансплантат имплантируется внутриаортально, его стенка займет некоторую часть от диаметра аннулуса больного. В общем, после соответствующей подготовки (иссечение мышечных тканей вокруг аннулярного кольца гомографта), аортальная стенка аллотрансплантата займет от 3 до 4 мм от диаметра аортального аннулуса больного. Поэтому аллотрансплантат должен быть на 3 или 4 мм меньше, чем измеренный аортальный аннулус пациента (к примеру, аортальный гомографт 20мм будет соответствовать 24-миллиметровому диаметру аортального аннулуса пациента). При имплантации гомографта по типу «аортального корня», используемый аортальный аллотрансплантат должен быть такого же размера как измеренный аннулус пациента или в пределах от 1 до 2 мм в ту или другую сторону (то есть., гомографт размером от 22 до 26 мм может использоваться для замены аортального корня с размером аннулуса 24 мм). У пациентов с существенной дилатацией аортального аннулуса из-за аортальной недостаточности или аннуло-аортальной эктазии, размер аннулярного кольца должен быть уменьшен до размера, соответствующего величине поверхности тела больного, а соответствующий этому размеру аортальный аллотрансплантат должен использоваться после процедуры аннулопластики, редуцирующей диаметр кольца.

6. Каковы отдаленные результаты замены аортального клапана аортальным гомографтом?

M.O'Brein и его коллеги недавно сообщили об их результатах применения криосохраненных гомографтов для замены клапана аорты (Ann Thorac Surg 1995;60:S878-91).Операционная смертность при 146 заменах аортального корня была 1.7%. Актуарное выживание было 85%, а свобода от структурных нарушений клапанов гомографта — 86% на 8 лет отдаленного наблюдения. Актуарная свобода от структурных нарушений клапанов гомографта после 534 замен аортального клапана гомографтами по внутриаортальным методикам (не методом «корень аорты») была 77% на 18 лет отдаленного наблюдения. Это — самая большая серия больных, о которой сообщено в литературе, с отдаленными результатами применения криоконсервированных гомографтов при замене аортального клапана. Сравнение внутриаортальных методик внедрения гомографта и методики «root replacement» на 8 лет отдаленного наблюдения не показало какого-либо статистического различия, хотя вероятные преимущества замены «аортальным корнем» могут проявиться при более долговременном наблюдении больных. 

Система управления сайтом Host CMS