ООО "Центр хирургии сердца" 454047 Челябинск Цветочный тупик, 2А

Схема проезда

Информация для пациентов

Операция аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения — что следует учитывать при выборе клиники для ее выполнения?

Несмотря на то, что к настоящему времени едва ли в мире найдется клиника, которая не декларировала бы выполнение коронарных операций без ИК, повсеместное распространение этой методики сопровождается весьма разнообразными подходами к отбору больных, выбору зон сердца, требующих шунтирования, и формированием самых оригинальных взглядов на проблему.

Нередко можно слышать от кардиохирургов утверждения, что «…мы искусственного кровообращения не боимся, поэтому мало используем АКШ без ИК…» или «… АКШ без искусственного кровообращения? Ну, это, если уж оксигенатора (т.е. ИК) нет, то тогда, наверное, можно сделать…». Этот ложный разделительный взгляд на проблему свойственен нашей ментальности. Либо АКШ с ИК, либо без ИК! Конечно, «боится» искусственного кровообращения, как правило, не хирург, а пациент, для которого неприменение аппарата ИК сопровождается и более коротким послеоперационным дискомфортом, и сохранением мозговых функций, памяти, положительного эмоционального состояния, быстрым восстановлением и выходом на работу. Вместе с тем, АКШ без ИК неразрывно связано с аппаратом ИК и может быть безопасно и надежно выполненным только в операционной, где находится аппарат. В каком-то смысле, искусственное кровообращение является «родителем», а вернее, «воспитателем или опекуном» АКШ без ИК, поскольку именно оно позволило хирургам разобраться в физиологии и анатомии коронарного кровообращения, разработать наилучший способ наложения анастомозов, а, в итоге, разработать последовательность наложения анастомозов при АКШ без ИК и устранить многие ложные «страхи», стоящие барьером на пути его внедрения.

Не менее опасен и избыточный энтузиазм применения АКШ без ИК как средства полного удаления из операционной аппарата ИК. Когда операционная команда имеет большой опыт выполнения АКШ без ИК, присутствующему на операции зрителю этот вид хирургии кажется очень простым и легким. В результате, в некоторых клиниках, оперирующих с ИК с большим количеством осложнений, с высокой смертностью или не оперирующих с ИК вовсе, применение АКШ без ИК кажется легким решением проблемы. Каждый больной «подгоняется» под показания для АКШ без ИК. В таких условиях, можно оставить и небольшую аневризму левого желудочка, недостаточность митрального клапана, допустить наложение шунтов не на все артерии, требующие шунтирования, т.е. неполное восстановление кровообращения сердца. АКШ без ИК породило теорию «ишемизированных зон» (Е.Buffolo, Аргентина), допускающую восстановление кровообращения только самых обделенных кровью участков сердца. Эта теория может быть применена у больных старческого возраста, при повторных операциях АКШ, при очень высоком риске применения ИК, но соблазн «недошунтировать» сердце пациента из-за боязни подключить аппарат ИК больному, которому, в принципе, не противопоказано полное восстановление кровообращения сердца, всегда найдет себе «объективные» доводы в сознании хирурга. Подавление силы сердечных сокращений, очень часто наблюдающееся при подходе к артериям задней (нижней) стенки сердца, при ненадежности или отсутствии ИК, может сформировать в хирурге неуверенность при работе с этими артериями и исподволь привести к выискиванию поводов для избегания их шунтирования.

Нет сомнения, что истина находится в единстве методик АКШ с ИК и АКШ без ИК, выбор которых основан на взвешивании различных факторов в интересах пациента. Наличие даже небольших аневризм и/или митральной недостаточности, а также поражения задних артерий при отсутствии навыка в их шунтировании без ИК, требует операции с применением ИК. В то время как при навыке шунтирования задних артерий без ИК, их поражение не должно являться препятствием для применения АКШ без ИК для полного восстановления кровообращения сердца.

Но самым опасным использованием АКШ без ИК является то, что исходит из купринского «русского обезьянства», т.е. из-за простого следования капризам кардиохирургической моды. Такой вариант АКШ без ИК не имеет никаких «идеологических» корней, а значит спорадически, бессистемно используется хирургом, не приводя к отработке технических навыков операционной команды.

Что же следует учитывать пациенту, которому предстоит АКШ и который желает разобраться в многообразии методов восстановления кровообращения сердца? Конечно, избегание ИК крайне важно и желательно для пациента, но это желание не должно удовлетворяться за счет неполного восстановления кровообращения или оставления без коррекции каких-либо вторичных последствий сужения питающих сердце артерий (аневризма левого желудочка, недостаточность митрального клапана). Необходимо знание «идеологии» клиники в отношении АКШ без ИК. Процент выполненных АКШ без ИК от общего числа коронарных шунтирований, а также среднее количество шунтов на одну операцию, могут быть объективными критериями оценки клиники в плане надежности выполнения АКШ без ИК. Если клиника имеет почти 100% аортокоронарных шунтирований, выполненных без применения ИК, это может означать наличие определенного «трафарета» отбора больных, под который подгоняется большинство пациентов с «закрыванием глаз» на коррекцию вторичных осложнений. В то же время, выполнение АКШ без ИК менее 30% от общего числа коронарных операций, может говорить о недостаточном опыте в этой области. Низкое среднее число шунтов на одну операцию без ИК (менее 2,0) свидетельствует о недостаточности навыков достижения полноты восстановления кровообращения сердца с помощью АКШ без ИК (при малом проценте АКШ без ИК в клинике), либо о пренебрежении полнотой восстановления кровообращения сердца и коррекцией вторичных осложнений коронарного сужения (в случае приближения к 100% числа АКШ без ИК).

Наш центр одним из первых в России прошел путь становления АКШ без ИК. Вначале мы выполняли сочетанные АКШ: передние и боковые артерии шунтировались методом АКШ без ИК, задние артерии – при подключении ИК. Далее отрабатывали методики АКШ без ИК задних артерий с переходом на полное восстановление кровообращения сердца без ИК с выполнением трех, четырех, пяти и даже семи шунтов. В настоящее время, около 65% пациентов, требующих АКШ, оперируются в Центре без ИК при среднем количестве шунтов более 3,2. При этом поражение «задних» артерий корригируется методом АКШ без ИК, но наличие вторичных осложнений, большого размера сердца с невозможностью доступа к «задним» артериям, а также глубокого подавления кровообращения при попытках к ним подойти служат показаниями для подключения аппарата ИК.

 

Система управления сайтом Host CMS