Хирургическая ангиопластика ствола левой
и/или правой коронарной артерии
История кардиохирургии знает много примеров, когда на раннем этапе развития этой относительно молодой хирургической специальности определенные методики были отвергнуты из-за плохих клинических результатов, а затем в процессе совершенствования техники операций, анестезиологического обеспечения и искусственного кровообращения происходил возврат к отвергнутым операциям на новом техническом уровне.
Таким примером является хирургическая ангиопластика ствола левой коронарной артерии.
Под ангиопластикой понимается восстановление пораженного сегмента артерии за счет удаления суживающей просвет атеросклеротической бляшки или расширения просвета артерии в месте сужения путем вшивания в ее стенку заплаты. Этим отличается ангиопластика от шунтирования пораженного сегмента артерии, когда последний «обходится» каким-либо сосудистым заменителем (собственной пациента веной или артерией из другого сосудистого региона) и остается в совершенно неизменном виде.
История хирургии коронарных артерий начиналась с ангиопластики, но данное вмешательство сопровождалось очень высокой летальностью в тот период. Велся поиск более простой операции. Таковой явилось современное аортокоронарное шунтирование, предложенное аргентинским хирургом R.G.FAVALORO, в то время работавшим в США. Кстати, в недавнее время все мировые средства массовой информации облетела трагическая весть, что автор столь распространенной операции, живущий уже в Аргентине, покончил жизнь самоубийством из-за серьезных финансовых затруднений.
Новая операция полностью вытеснила ангиопластику из хирургической практики. Но оценка отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования показала, что существует определенная паллиативность в этой операции. Шунты со временем подвергаются облитерации, и пациент вновь оказывается во власти болезни. В процессе клинической исследовательской работы было обнаружено, что шунты из артерий функционируют более длительно в сравнении с венозными, в связи с чем во многих случаях хирурги стараются использовать для шунтирования артерии больного.
Из всех анатомических вариантов поражения коронарных артерий есть один анатомический вид, который отличается от других тяжестью течения и необходимостью выполнения множественного аортокоронарного шунтирования. Это – изолированное (или с минимальным количеством сужений ветвей) поражение главного ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Сужение самой главной левой артерии приводит к тому, что пациенту угрожает развитие очень большого, вероятнее всего смертельного инфаркта миокарда, а с другой стороны – необходимо шунтировать все ветви левого ствола. А их насчитывается, по крайней мере, три. Артериальный материал для шунтов в организме человека весьма ограничен. Эффективность применения лучевых артерий до конца не исследована, поэтому при стенозе ствола в подавляющем числе случаев выполнения множественного АКШ придется создавать венозные шунты. Если учесть выше упомянутую паллиативность венозного АКШ, то можно заключить, что при данном анатомическом поражении коронарного русла жизнь пациента целиком будет зависеть от ограниченной по времени функции шунтов.
В 1983 году хирург Hitchcock обосновал возможность выполнения при поражении ствола (изолированном или с ограниченным вовлечением периферических ветвей) ангиопластики ствола ЛКА заплатой из какого-либо материала (аутоперикард, аутовена, аутоартерия). В литературе до самого последнего времени происходит борьба мнений: следует или не следует выполнять ангиопластику? Причем одним из аргументов «против» является неполноценность материала для заплат – вена имеет склонность к закупорке (как при АКШ), а перикард – к кальцинации. Тем не менее, все большее число хирургов прибегает к ангиопластике при данной форме коронарной болезни.
В нашем Центре подобная операция впервые выполнена в 1998 году.
 |
 |
| Рис. 1. Вскрытый просвет левой главной коронарной артерии |
Рис. 2. Общий вид выкроенной из аутолегочной артерии заплаты для ангиопластики ствола левой главной коронарной артерии |
 |
 |
| Рис. 3. Заплата вшита в продольный разрез левой главной коронарной артерии (желтая стрелка) | Рис. 4. Ангиографический вид ствола левой главной коронарной артерии и проксимального отдела передней межжелудочковой артерии до и после ангиопластики |
|
Рис. 5. Патент на способ хирургической ангиопластики ствола левой/правой коронарных артерий заплатой из аутолегочной артерии. |
Почти десять лет назад мы разработали свой способ ангиопластики (Патент № 2187254, рис. 5), заключающийся в использовании необычного материала для выкраивания заплат – стенку легочной артерии оперируемого пациента. Причем забор стенки легочной артерии даже для пластика ствола ЛКА и устья правой коронарной артерии не требует использования каких-либо заместительных материалов для восстановления целостности легочной артерии. Наш доклад (ниже на видео) на эту тем был отобран программными комитетами 2-й объединенной ежегодной встречи Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов и Европейского общества торакальных хирургов (Вена, 2003), Интернационального Конгресса по ишемической болезни сердца (Стамбул, 2005). Оригинальная статья опубликована в Европейском журнале кардиоторакальной хирургии (2004). |
Видео 1.
Полное пересечение ствола легочной артерии для обеспечения хирургического доступа к стволу левой коронарной артерии (ЛКА);
Продольное открытие суженного ствола ЛКА с дистальным продолжением на переднюю межжелудочковую артерию. Разрез распространяется на устье ствола ЛКА и стенку восходящей аорты:
