Операции на сердце

Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

Ворвавшись во второй половине 60-х годов в клинику, искусственное кровообращение на многие годы устранило из практики АКШ без ИК. Лишь несколько хирургов (преимущественно из Аргентины и Бразилии) продолжали выполнять эти операции, но их работы расценивались как атавизм и не воспринимались всерьез.

Возникновение и развитие менее травматичных методов восстановления коронарного кровообращения, как-то транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование, способствовало врачебному осознанию несоответствия степени тяжести наносимого искусственным кровообращением операционного стресса и «поверхностностью» анатомического поражения сердца у пациентов с сужением коронарных артерий. Действительно, аортокоронарное шунтирование не является операцией на «открытом» сердце, в то время как искусственное кровообращение разработано именно как средство обеспечения возможности проникновения хирурга к внутренним структурам сердца. Из сказанного вытекает, что искусственное кровообращение при АКШ – это способ обездвижения сердца для создания удобных технических условий наложения анастомозов. Если принять во внимание, что, несмотря на технические достижения в области искусственного кровообращения, главные его последствия – всеобщий воспалительный ответ организма с нарушением функций разных органов и практически неизбежные мозговые нарушения – остаются непобежденными, то применение искусственного кровообращения для АКШ – это «пиррова победа» над болезнью венечных артерий. При осознании хирургами выше изложенного, идея АКШ без искусственного кровообращения уже не кажется столь атавистичной и несерьезной, как это было раньше.

Во второй половине 90-х годов начинается лавинообразная разработка методик иного, более локального, чем искусственное кровообращение обездвижения сердца. Зарубежной медицинской промышленностью производится несколько вариантов стабилизаторов сердца, основным принципом которых является присасывание к эпикарду (Medtronic; Guidant), фиксация за счет придавливания (CTS) или механического закрепления швами участка сердца к стабилизационной платформе (Genzyme). С поздних 90-х годов начинается повсеместное распространение АКШ без искусственного кровообращения по клиникам мира.

На фотографиях слева можно увидеть применение разных стабилизаторов миокарда (CTS и Octopus Medtronic) в нашей операционной. Суть их использования заключается в обездвижении участка сердца в области прохождения венечного сосуда (который требует шунтирования) с последующим наложением шунта при сохранении сердечных сокращений.

При наложении шунта на артерии задней поверхности сердца, используется дополнительное присасывающееся к верхушке сердца устройство, позволяющее сделать видимой заднюю (нижнюю) поверхность сердца.

Наш центр одним из первых в России прошел путь становления аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Началом разработок в этом направлении было сочетание шунтирования артерий передней поверхности сердца с помощью стабилизаторов сердца без ИК с шунтированием задних артерий после подключения аппарата искусственного кровообращения. Далее отрабатывалось шунтирование задних артерий без искусственного кровообращения с выполнением, в итоге, трех, четырех, пяти и даже семи шунтов без применения ИК. В настоящее время, около 65% пациентов, требующих АКШ, оперируются в центре без искусственного кровообращения при среднем количестве шунтов более 3,2 на одного пациента.

Рис. 1.
Использование устройства прижимного типа CTS (США).
На данной фотографии, сделанной в операционной Центра, CTS используется для шунтирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии через мини- инвазивный хирургический доступ – миниторакотомию. Использование такого доступа целесообразно преимущественно при поражении одной коронарной артерии передней стенки левого желудочка.

Рис. 2.
Операция шунтирования «задней» ( «нижней») коронарной артерии с использованием стабилизатора миокарда OCTOPUS (Осьминог) и устройства для фиксации сердца в вертикальном положении SEA STAR (Морская звезда). (Фото из операционной Центра хирургии сердца).

Устройство Sea Star «присасывается» к верхушке левого желудочка за счет вакуумного отсоса и позволяет придать сердцу вывихнутое из перикарда положение. Данные манипуляции позволяют достаточно просто визуализировать «задние» артерии (задняя межжелудочковая артерия, левожелудочковые ветви правой коронарной артерии, конечные ветви огибающей артерии и ветвь тупого края). Также с помощью вакуумного отсоса устройство Octopus «присасывается» к эпикардиальному участку сердца, в пределах которого располагается шунтируемая коронарная артерия. Сочетание двух вакуумных устройств позволяет выполнить аортокоронарное шунтирование «задних» артерий.

Новости:

Операции на сердце