Операция «лабиринт» при мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия (второе наименование – фибрилляция предсердий, сокращенно ФП) является сердечным заболеванием, всё чаще и чаще проявляющим себя в виде самостоятельной патологии, поражающей сердца с нормальной анатомией. Фактически – это эпидемия, вовлекающая всё новые и новые жертвы. В профессиональной медицинской литературе рисуются весьма мрачные перспективы относительно распространения ФП. Известно, что в настоящее время более 5 миллионов граждан США страдают ФП, и что к 2050 году число американцев, страдающих ФП, должно увеличиться до 12 миллионов человек, если темпы распространения ФП сохранятся на сегодняшнем уровне.1 Не касаясь в данном разделе сложных и до конца не выясненных причин столь бурного распространения данного заболевания, отметим, что пациент с возникшей ФП приобретает три физиологических последствия ФП: 1) учащение сердечного ритма, приводящее к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени, а в редких случаях приводящее к быстрому развитию опосредованной частым ритмом кардиомиопатии; 2) потеря насосной функции предсердий, что также приводит к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени; 3) застой крови в несокращающихся предсердиях с риском формирования в них тромбов и последующего их отрыва в большие сосуды.2 Возникновение ФП несет в себе пятикратный рост риска развития эмболического инсульта.3 Таким образом, лечение ФП, в том числе хирургическое, является сверх актуальным.
В 1987 году экспериментальные исследования в Сент-Луисе (США) под руководством Джеймса Л. Кокса привели к появлению в кардиохирургической практике операции «лабиринт», названной в дальнейшем именем Д.Кокса (операция Cox-Maze).4 Смысл Cox-Maze операции заключается в прерывании любых возможных кругооборотов электрического импульса в предсердиях с препятствованием вызову повторного сокращения предсердий за счет этого же электрического импульса. Таким образом операция Cox-Maze устраняет способность предсердия трепетать или фибриллировать.
На рисунке 1 представлен схематически смысл операции Cox-Maze в авторской иллюстрации доктора Д.Кокса.
Рисунок 1. Обратите внимание, что за счет нанесенных на предсердия разрезов (широкие синие линии) все «попытки» электрического импульса вернуться назад и вновь вызвать сокращение мускулатуры предсердий, породив трепетание или фибрилляцию предсердий, заканчиваются попаданием в тупик (тонкие стрелки). Для этих «попыток» выход из лабиринта невозможен. Лишь один путь электрического импульса заканчивается выходом из лабиринта – это путь нормального распространения импульса от синусового узла, расположенного в предсердии, до атриовентрикулярного узла, от которого происходят сокращения желудочков сердца (толстые стрелки). (AVN= атриовентрикулярный узел; LAA- левопредсердное ушко, PVs=легочные вены; RAA= правопредсердное ушко; SAN = синоатриальный узел).
На рисунке 2 обозначены линии создаваемых при операции Cox-Maze разрезов.
Рисунок 2. Из статьи «Surgical Treatment of Atrial Fibrillation» Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr. в книге «Cardiac Surgery in the Adult» под редакцией Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.
Доктор Д.Кокс использовал на практике самый технологически простой способ нанесения разрезов – с помощью скальпеля и ножниц. После нанесения разрезов целостность предсердий должна быть восстановлена посредством прямого шва по линиям разрезов. Такая методика операции получила название «cut and sew», что значит «резать и сшивать».
Отдаленные результаты операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» фантастические. На 15 лет отслеживания у 94% оперированных пациентов сохранялся синусовый ритм в условиях отсутствия приема антиаритмических препаратов! Ниже дан слайд из доклада доктора Д.Кокса, сделанного им в декабре 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.
Слайд 1. Черным цветом выделена кривая, характеризующая отдаленные результаты Cox-Maze операции в модификации «cut and sew». Кривые других цветов – пятилетние результаты лечения ФП катетерными методами (комментарии излишни!).5
Особенностью операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» является требуемое для ее выполнения время, выделение которого не всегда возможно при сложных кардиохирургических вмешательствах на клапанах сердца или по поводу поражений при ИБС. В связи с этим, альтернативные энергетические воздействия на предсердный миокард были разработаны взамен методики «cut and sew»4. Таковыми видами энергии являются крио-энергия, микроволновая, радиочастотная энергия и ультразвук. Все эти альтернативы существенно сокращают срок выполнения операции Cox-Maze, однако уступают «cut and sew» при оценке отдаленных результатов. С другой стороны, следует отметить, что все перечисленные варианты энергетического воздействия на миокард предсердий во время операции Cox-Maze, уступая «cut and sew», дают несравнимо лучший отдаленный результат в сравнении с катетерными видами лечения мерцательной аритмии (см. слайд 1).
В ООО «Центр хирургии сердца» используются два варианта выполнения операции Cox-Maze: «cut and sew» и с помощью радиочастотной энергии. Выбор типа воздействия на миокард предсердий осуществляется в зависимости от сложности других компонентов операции и времени, необходимого для их выполнения, а также от предполагаемой степени положительного физиологического влияния результата кардиохирургической коррекции на механизмы развития фибрилляции предсердий. В случае изолированной фибрилляции предсердий операция Cox-Maze выполняется исключительно в авторской модификации «cut and sew».
Слайд 2. Доктор Джеймс Кокс во время доклада, сделанного им 5 декабря 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.
ССЫЛКИ
1 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121 (7):e46–e215.
2 Zachary J. Edgerton and James R. Edgerton. A review of current surgical treatment of patients with atrial fibrillation. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012;25 (3):218–223.
3 Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fi brillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98 (10):946–952.
4 Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. In the book «Cardiac Surgery in the Adult», edited by Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.
5 James Cox. The Hybrid Approach for AF: The Best of Both Worlds… Or Not! Dallas-Leipzig Valve, December, 5-7, 2012