| Операция Росса Британский кардиохирург Доналд Никсон Росс предложил принцип процедуры, названной впоследствии его именем, в 1967 году. На примере этой операции можно видеть, что все идеологические основы кардиохирургии были заложены очень давно, 40-50 лет назад, а все последующие годы ушли на практическое осуществление этих идей. Идея Д.Росса заключается в использовании собственной пациента легочной артерии с клапанным аппаратом для замены его же пораженного аортального клапана. Имплантированный в аорту легочный клапан не подвергается деградации, так как его ткань принадлежит пациенту (т.н. аутоткань, а сам клапан — аутографт); в случае использования собственного легочного клапана у детей, наблюдается рост клапанного кольца и створок вместе с ростом ребенка; функция клапана сохраняется на очень длительное время. Понятно, что на место перемещенного в аортальную позицию легочного клапана необходимо имплантировать какой-то заменитель. В подавляющем большинстве случаев таковым является легочный клапан, изъятый у умершего человека, так называемый легочный гомографт (синоним – аллографт). В принципе, существует операция имплантации гомографта в аорту больного вместо пораженного болезнью аортального клапана (т.е. операция, по крайне мере, в два раза менее объемная, чем операция Росса), но функция гомографта в аортальной позиции имеет некоторые временные ограничения, причем срок работы гомографта в аорте короче, чем в легочной артерии. Также предложено использовать в легочную позицию после изъятия собственного легочного клапана при операции Росса собственный, несколько реконструированный аортальный клапан (так называемая операция переключения полулунных клапанов). Это, конечно, был бы идеальный вариант, так как в обоих крупных сосудах пациента будут работать аутографты. Но возможность такого переключения имеется лишь при умеренных анатомических вариантах поражения аортального клапана. Кроме того, такой вариант операции возможен только при применении субкоронарной техники внедрения полулунных клапанов, а данная техника операции Росса практически оставлена из-за частого развития регургитации на аутолегочном клапане. Наконец, вместо легочного клапана имплантировали ксеноклапаны (сделанные из тканей животных), которые демонстрируют достаточно длительный срок работы в легочной позиции. Такой подход может быть и возможен у старшей возрастной группы пациентов при недоступности гомографтов. Однако в первой половине 00-х появились работы об использовании бескаркасных ксеноклапанов в легочную позицию у маленьких детей (!!!). Максимальный зафиксированный в литературе срок работы ксенографтов в легочной позиции при операции Росса у детей составлял 53 месяца (примерно 4,5 года), что явно недостаточно. Однако во второй половине 00-х годов эти работы из литературы исчезли, и никто из тех же авторов не опубликовал отдаленные сроки работы ксеноклапанов в легочной позиции у детей. Наиболее вероятно, что этим авторам просто нечего сказать. Не вызывает сомнения факт крайне ограниченного срока работы ксенопротезов в легочной позиции у детей. В некоторых работах кардиохирурги пытаются смастерить для замены изъятого легочного клапана конструкции из собственных тканей пациента (например, из аутоперикарда), но массового использования эти методики не имеют. На наш взгляд, если у хирургов нет возможности заполучить легочный гомографт, операция Росса не должна ими выполняться. Техническая сложность операции Росса требует очень большого опыта и виртуозности хирурга и операционной бригады, в результате чего в мировой кардиохирургической практике операций Росса выполняется меньше, чем пересадок сердца. Максимальным опытом выполнения этой операции в США обладает Рональд Элкинс, являющийся национальным экспертом по данному вопросу. Оценка отдаленных результатов операции Росса показала, что в некоторых случаях имеется неудовлетворительная функция аутографта из-за развития дилатации (т.е. расширения) клапанного кольца и синусов аутографта. Анализ причин неудовлетворительных результатов демонстрирует, что развитие аортального порока вследствие синдрома Марфана, наличие у пациента так называемых системных болезней иммунных комплексов (особенно, если эти же болезни являются причиной поражения аортального клапана), а в некоторых работах — двустворчатого аортального клапана, могут сопровождаться быстрым формированием неудовлетворительной функции аутографта у данных пациентов. Поэтому имплантация гомографтов или других биологических заменителей может быть полезной в этих случаях. При благоприятных результатах этой операции (а их подавляющее большинство), у пациентов отсутствует необходимость приема непрямых антикоагулянтов, у них отсутствуют тромбоэмболии, и нет необходимости хоть в Справа приведены этапы операции Росса, снятые при выполнении операции в нашей операционной. |
Рис. 1
Рис.2 Рис.3
Рис. 4
Рис. 5 |
