На наиболее часто задаваемые вопросы по этой теме отвечает доктор Винсент Л.Готт из Больницы Джона Хопкинса, Балтимор, США.
1. Какая модификация операции Бенталла (Bentall) используется в больнице Джона Хопкинса (Johns Hopkins)?
Мы в настоящее время предпочитаем использовать технику коронарных площадок фактически у всех наших пациентов, которым имплантируют композитный графт (синтетический клапаносодержащий кондуит, прим.пер.). Как правило, площадки имеют диаметр от 12 до 15 мм, и мы используем прокладки из тефлона для подкрепления линий швов. Мы используем 4-0 полипропилен для подшивания коронарной площадки к дакроновому кондуиту. Мы также используем узкую полоску из тефлона для укрепления дистальной линии шва кондуита, который выполняется полипропиленовой нитью 4-0 или 3-0. Как впервые подчеркнул Kouchoukos в 1986 году, важно не формировать закрытие кондуита остаточной стенкой аневризмы. При этой модификации оригинальной процедуры Бениталла, осложнения со стороны коронарных артерий фактически устранены.
2. Какова в настоящее время роль клапаносохраняющих процедур, а также роль имплантации гомографтов у пациентов с синдромом Марфана?
Хотя клапаносохраняющие процедуры, пропагандируемые Yacoub и David, становятся все более применимыми у пациентов с аневризмами аортального корня не вследствие синдрома Марфана, большинство хирургов, выполняющих замену аортального корня, считает, что болезнь Марфана является противопоказанием к клапаносохраняющей процедуре. Такой взгляд является следствием обеспокоенности относительно возможности дальнейшего расширения аортального аннулуса у пациентов с синдромом Марфана, а также недавних результатов исследований Fleischer с соавт. из госпиталя Дж.Хопкинса, которые показали деградацию умеренной или выраженной степени микрофибулярной структуры аортального клапана; эта микрофибулярная фрагментация демонстрировалась при использовании иммунофлюорисцентной окраски в иссеченных створках аортального клапана пациентов с синдромом Марфана. Хотя осторожность должна быть в настоящее время относительно использования клапаносохраняющей операции на аортальном клапане у больных с синдромом Марфана, следует знать, что такая же фрагментация видится и в митральном клапане у этих больных, хотя клапаносохраняющие операции на митральном клапане при болезни Марфана дают чрезвычайно хороший результат. В настоящее время, хирурги госпиталя Дж.Хопкинса рассматривают возможность использования клапаносохраняющей операции у молодых женщин с синдромом Марфана, которые хотели бы выносить беременность без риска, возникающего при беременности на фоне антикоагулянтной терапии. Использование гомографтов в нашей клинике для замены корня аорты при аневризмах вследствие болезни Марфана ограничено детьми и иногда молодыми женщинами, которые желают успешно выносить беременность, а также пациентами, у которых развился эндокардит синтетического клапаносодержащего кондуита.
3. Что Вы можете сказать о роли хирургии митрального клапана у пациентов с синдромом Марфана, которым выполняется замена аортального корня?
В нашем опыте, фактически все пациенты с синдромом Марфана имеют пролапс митрального клапана и приблизительно 15% пациентов, подвергающихся замене аортального корня, требуют коррекции митральной регургитации. Обычно, митральная аннулопластика эффективна у этих пациентов, и редко, когда требуется протезирование митрального клапана. Мы очень довольны превосходными отдаленными результатами митральной аннулопластики у наших пациентов с синдромом Марфана. Совершенно очевидно, что любой пациент с синдромом Марфана, подвергающийся замене аортального корня и имеющий митральную недостаточность 3+, должен подвергнуться митральной аннулопластике; фактически, в настоящее время, мы рекомендовали бы эту процедуру и для пациентов с митральной регургитацией 2+.
4. Что является лучшим способом хирургического лечения эндокардита синтетического клапаносодержащего кондуита (композитного графта)?
Мы встретили эндокардит композитного графта у восьми больных среди 218 пациентов с синдромом Марфана, оперированных с применением для замены корня аорты композитного графта. Одного их этих пациентов мы успешно вылечили только антибиотиками, но обнаружили, что повторная имплантация композитного графта ведет к продолжению эндокардита. Поэтому, в случае повторной операции вследствие эндокардита кондуита, гомографт должен имплантироваться. Мы успешнго выполнили замену инфицированного синтетического клапаносодержащего кондуита на гомографт у трех больных.
5. Каковы наиболее важные особенности отдаленного наблюдения за оперированными пациентами с синдромом Марфана?
Абсолютно обязательным является осмотр оперированного больного один раз в год в течение нескольких лет с компьютерной томографией для демонстрации стабильности аорты. Для пациентов, которые имеют замену корня аорты при Типе I или при Типе А диссекции, необходима ежегодная компьютерная диагностика состояния аорты ежегодно на протяжении всей жизни. Также обязательно то, что пациенты с имплантированным композитным графтом должны получать парентерально антибиотики при лечении зубов, а не антибиотики per os, как это рекомендует Американская Сердечная Ассоциация.
6. Каков современный взгляд относительно оптимального срока выполнения замены корня аорты для пациентов с синдромом Марфана?
Ощущением и мнением многих хирургов, оперирующих аневризмы при болезни Марфана, является то, что замена аортального корня должна быть выполнена, когда диаметр аневризмы достигает 6 см. Часто такие пациенты полностью бессимптомны. С почти рутинным выполнением операции по технике использования коронарных площадок в госпитале Дж.Хопкинса, мы теперь рекомендуем профилактическую хирургию, когда корень аорты достигает 5.5 см. Если имеется в семейном анамнезе указание на диссекцию аневризмы, мы рекомендуем операцию, когда диаметр корня достигает 5 см. Определение оптимального срока для выполнения операции затруднительно. К каждому ребенку должен быть индивидуализированный подход; например, девятилетний ребенок с 4 см аневризмой конечно заслуживал бы операционного вмешательства. Также, скорость расширения корня аорты – важный фактор в определении срока для выполнения операции ребенку.
