На наиболее часто задаваемые вопросы по поводу применения гомографтов для замены аортального клапана и/или корня аорты отвечает «национальный эксперт» США в этой области Рональд Элкинс (Ronald C.Elkins), Универсистет штата Оклахома, США.
1. В каких случаях кардиохирург рекомендует использование аортального гомотрансплантата (аллотрансплантата) для замены аортального клапана?
Взрослым пациентам с эндокардитом нативного аортального клапана или аортального клапанного протеза обычно требуется протезирование клапана. Аллотрансплантат в качестве заменителя пораженного бакэндокардитом клапана оказался более предпочтительным в связи с малой частотой возникновения возвратного эндокардита. В связи с этим многие хирурги полагают, что у пациентов с эндокардитом аортального клапана методом выбора оперативного лечения является замена пораженного клапана или протеза на аортальный аллотрансплантат. В недавнее время было показано, что молодым пациентам, которым требуется замена аортального клапана по поводу эндокардита наиболее показана ( «операция Росса»). Эта операция также имеет низкую частоту развития возвратного эндокардита, а аутолегочный клапан, как живой аутотрансплантат, не требует повторной замены с течением времени.
Больным с маленьким размером аортального аннулуса (фиброзного кольца) может быть выполнена замена клапана аллографтом или операция Росса без потребности в расширении кольца по Конно или Манукяну, поскольку ауто- и аллографты не уменьшают размер аннулуса.
Пациенты с медицинскими противопоказаниями для антикоагулянтной терапии или с сильным персональным желанием избегнуть антикоагулянтной терапии (женщины детородного возраста и т.д.) являются кандидатами для имплантации аллотрансплантата, а не механического протеза.
Пациенты с параклапанной фистулой и очевидностью слабости (расщепленности) аортального аннулуса могут быть эффективно прооперированы путем замены аортального корня гомографтом. Это особенно показано для пациентов, у которых возникала парапротезная фистула более одного раза.
Пациенты, требующие одновременного протезирования аневризматически пораженной восходящей аорты и пораженного аортального клапана — кандидаты для выполнения замены клапана и корня аорты аллотрансплантатом.
2. Какая техника внедрения гомографта является
предпочтительной?
Аллотрансплантат может быть имплантирован субкоронарно в просвет аорты в виде иссеченных створок и аннулуса со стенками синусов (scalloped sub-coronary implant), в виде включенного в просвет аорты цилиндра (inclusion cylinder) и в виде замены корня аорты (root replacement). В последнее время многие хирурги с большим опытом имплантаций гомографтов при аортальных пороках рекомендуют использовать аллографты в виде замены корня аорты во всех случаях. Эта методика дает меньше случаев возникновения недостаточности створок гомографта из-за технических искривлений его при имплантации, при этой методике практически не имеет значение размер аннулуса аортального клапана пациента, а техника имплантации знакома большинству кардиохирургов (операция Bentall’а). Повторная операция замены корня аллотрансплантата не является трудной.
3. Должен ли использоваться аллографт для замены аортального клапана и восходящей аорты у пациентов с синдромом Марфана или аннуло-аортальной эктазией?
Замена восходящей аорты и аортального клапана гомографтом у пациентов с синдромом Марфана или у пациентов с аннуло-аортальной эктазией может быть выполнена по методике имплантации гомографта «root replacement» с сокращением размера аортального аннулуса больного до размера аннулуса имплантируемого аллотрансплантата с фиксацией этого размера внешней дакроновой манжетой. Эта техника применима у молодых пациентов и у пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия.
4. Возможно ли использование легочного аллографта для замены аортального клапана?
Замена аортального клапана легочным гомографтом была выполнена множеством хирургов с хорошими ближайшими результатами. Створки легочного гомографта имеют такие же как у аортального гомографта радиальные и продольные механические характеристики. Но стенка легочной артерии и ее корень имеют совершенно иные свойства в сравнении с аортой, в связи с чем использование легочно-артериального корня не рекомендуется для замены корня аорты. Наш ранний, ограниченный опыт замены аортального клапана и корня аорты легочно-артериальным гомографтом был неудовлетворительным, и впоследствии мы стали избегать применения легочного гомографта для замены аортального клапана и корня аорты.
5. Каким образом техника имплантации гомографта влияет на выбор его размера?
Выбор размера аортального аллотрансплантата важен у пациентов, которым гомографт имплантируется внутриаортально. Измеренный калибром или эхокардиографией диаметр аннулярного кольца аорты является внутренним диаметром аортального аннулуса и соотносится с диаметром аортального аннулуса аллотрансплантата, но когда аллотрансплантат имплантируется внутриаортально, его стенка займет некоторую часть от диаметра аннулуса больного. В общем, после соответствующей подготовки (иссечение мышечных тканей вокруг аннулярного кольца гомографта), аортальная стенка аллотрансплантата займет от 3 до 4 мм от диаметра аортального аннулуса больного. Поэтому аллотрансплантат должен быть на 3 или 4 мм меньше, чем измеренный аортальный аннулус пациента (к примеру, аортальный гомографт 20мм будет соответствовать 24-миллиметровому диаметру аортального аннулуса пациента). При имплантации гомографта по типу «аортального корня», используемый аортальный аллотрансплантат должен быть такого же размера как измеренный аннулус пациента или в пределах от 1 до 2 мм в ту или другую сторону (то есть., гомографт размером от 22 до 26 мм может использоваться для замены аортального корня с размером аннулуса 24 мм). У пациентов с существенной дилатацией аортального аннулуса из-за аортальной недостаточности или аннуло-аортальной эктазии, размер аннулярного кольца должен быть уменьшен до размера, соответствующего величине поверхности тела больного, а соответствующий этому размеру аортальный аллотрансплантат должен использоваться после процедуры аннулопластики, редуцирующей диаметр кольца.
6. Каковы отдаленные результаты замены аортального клапана аортальным гомографтом?
M.O'Brein и его коллеги недавно сообщили об их результатах применения криосохраненных гомографтов для замены клапана аорты (Ann Thorac Surg 1995;60:S878-91).Операционная смертность при 146 заменах аортального корня была 1.7%. Актуарное выживание было 85%, а свобода от структурных нарушений клапанов гомографта — 86% на 8 лет отдаленного наблюдения. Актуарная свобода от структурных нарушений клапанов гомографта после 534 замен аортального клапана гомографтами по внутриаортальным методикам (не методом «корень аорты») была 77% на 18 лет отдаленного наблюдения. Это — самая большая серия больных, о которой сообщено в литературе, с отдаленными результатами применения криоконсервированных гомографтов при замене аортального клапана. Сравнение внутриаортальных методик внедрения гомографта и методики «root replacement» на 8 лет отдаленного наблюдения не показало какого-либо статистического различия, хотя вероятные преимущества замены «аортальным корнем» могут проявиться при более долговременном наблюдении больных.
