На наиболее часто задаваемые вопросы по теме сравнительной оценки результатов баллонной ангиопластики со стентированием и аорто-коронарного шунтирования отвечает Роберт Йонес (Robert H. Jones), профессор Дюкского института клинических исследований, г.Дарем, Северная Каролина, США (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC,USA).
1. Какие основные клинические показатели прогнозируют ближайшую смертность и определяют продолжительность жизни после установления диагноза ишемической болезни сердца?
Клиническими показателями, прогнозирующими высокую вероятность смерти в ближайшем периоде после установления диагноза ИБС, являются дисфункция левого желудочка, обширность поражения коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность и острота (скорость) развития симптомов. Кроме перечисленных, к таковым относятся пожилой возраст, наличие в анамнезе перенесенной кардиохирургической операции и патологии сосудов других бассейнов, а также сопутствующие заболевания, особенно почек и легких. Клиническими показателями, влияющими на продолжительность жизни, вне зависимости от вида выбранной терапии, также являются фракция выброса левого желудочка, возраст, сопутствующие заболевания, сосудистые заболевания других бассейнов, застойная сердечная недостаточность и инфаркт миокарда на протяжении 24 часов от момента возникновения.
2. Каково взаимодействие этих показателей с выбранным лечением, и какой показатель лучше всего распознает наиболее эффективное лечение у конкретного больного?
Достижение оптимальной стратегии выбора наиболее соответствующей конкретному больному терапии имело бы тенденцию уравнивать значение прогностических факторов в общей популяции больных и тем самым уничтожало бы различия между видами лечения, наблюдаемые при оценке отдельно взятого показателя. Если выбор лечения мог бы быть идеальным, роль каждого прогностического показателя сосредоточилась бы только на его биологическом значении. Большинство показателей, которые прогнозируют высокий риск медикаментозного лечения у пациентов с ИБС, также прогнозируют повышенный риск у пациентов, которым выполняется баллонная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование.
Анатомия коронарных артерий – единственное исключение из этого обобщения. Поэтому этот показатель наиболее полезен в определении самого эффективного вида лечения у конкретного пациента. Более обширное коронарное поражение или более значимая степень сужения артерий связаны с повышенной смертностью при медикаментозном ведении пациентов, в отличие от лишь минимального увеличения степени риска смерти при лечении хирургическим методом. Пациенты, подверженные баллонной ангиопластике со стентированием, имеют тенденцию находиться по результатам лечения в зависимости от обширности анатомического поражения коронарных сосудов между перенесшими АКШ и леченными медикаментами. Все другие прогностические факторы имеют тенденцию повышать относительный риск одинаково во всех группах с различными видами лечения.
Поэтому, какая-либо абсолютная выгода от любого интервенционного вида лечения, как производная коронарной анатомии, имеет тенденцию усиливаться другими предвестниками повышенного риска.
3. Какие характеристики коронарной анатомии лучше всего определяют прогноз, и какова взаимосвязь проводимого лечения и его результата как производной от обширности поражения коронарного русла?
Коронарная анатомия, имеющая связь с прогнозом и полезная с точки зрения оценки правильности выбранного вида лечения, включает 75% — 95%-ную степень сужения и локализацию этого сужения в передней межжелудочковой артерии. Пациентам с 60% или более сужением ствола левой коронарной артерии наиболее показана хирургия с точки зрения влияния на продолжительность жизни в сравнении с медикаментозным лечением или баллонной ангиопластикой, и эти пациенты должны получить именно хирургическое лечение. За исключением пациентов с 95% сужением проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии, пациенты с поражением единственного коронарного сосуда, леченные только медикаментозно, имеют достаточно хороший прогноз, а дополнение лечения баллонной ангиопластикой или АКШ существенно не изменяет их продолжительность жизни. Интервенционная терапия у этих пациентов обычно используется для избавления от стенокардии или болевого синдрома вследствие острой коронарной окклюзии. Так как продолжительность жизни больных с поражением одной артерии (за исключением выраженного сужения проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии, прим.пер.) хорошее или даже лучше чем с АКШ, поражение, которое может быть подвергнуто баллонной ангиопластике, должно быть устранено именно этим типом лечения.
4. Каковы ранние результаты чрезкожной чрезпросветной коронарной ангиопластики (PTCA) и аорто-коронарного шунтирования у пациентов с двух — и трехсосудистым поражением?
Девять рандомизированных (т.е. при выборке больных использовался принцип – выбор наобум, прим.пер.) исследований были проведены для определения пользы баллонной ангиопластики в сравнении с АКШ в популяции 5,200 пациентов, имеющих поражение двух или трех коронарных сосудов. Индивидуальные и групповые результаты не показали различий в плане выживания, но эти результаты полезны в индивидуализации лечения у определенных пациентов с двумя или тремя пораженными коронарными сосудами. Самым большим из этих исследований был исследовательский проект BARY (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), проводимый 18-тью Североамериканскими центрами с рандомизацией 1828 пациентов с двумя или тремя пораженными сосудами, которые получали лечение баллонной дилатацией или АКШ между 1988 и 1991 годами. Таблица демонстрирует, что «внутрибольничный» исход двух интервенционных методов лечения ИБС не отличался друг от друга.
|
|
Исходы методов «в больнице» |
|
|
АКШ |
ангиопластика |
|
|
Смерть |
1,3% |
1,2% |
|
Q-ОИМ |
4,6% |
2,1% |
|
Инсульт |
0,8% |
0,2% |
|
Срочное АКШ |
0,1% |
6,3% |
|
Срочная ангиопластика |
0,0% |
2,2% |
5. Какое различие в показателе пятилетнего выживания больных в исследовании BARI между АКШ и баллонной ангиопластикой?
Пятилетнее выживание в исследовании BARI (1829 рандомизированных пациентов) было 89.3% для АКШ и 86.3% для ангиопластики (p =0. 17). Однако, у пациентов подгруппы наличия диабета, леченного таблетками или инсулином, было показано преимущество выживания на 15% в группе АКШ по сравнению с ангиопластикой на пять лет после процедуры, в отличие от подгруппы больных без диабета, где никакого различия получено не было. Подобные тенденции получены и в меньшем по числу больных исследовании CABRI, и предлагается, чтобы АКШ рассматривалось как процедура выбора у группы пациентов с диабетом. Эти результаты поднимают вопрос о том, могла ли ангиопластика также быть менее эффективной, чем АКШ, у пациентов с однососудистым поражением, но у которых имеется диабет. Дальнейшее исследование необходимо для определения механизмов, лежащих в основе более лучших результатов у диабетиков, которым выполнено АКШ, в сравнении с теми, которым выполнена ангиопластика.
6. Сравните течение пятилетнего послепроцедурного периода по потребности в дальнейших медицинских вмешательствах в зависимости от того, сделана пациенту ангиопластика или АКШ, в исследовании BARI.
BARI сравнило вторичные по отношению к ишемии параметры, такие как стенокардия, антиангинозное медикаментозное лечение, ишемия при тредмилл-исследовании, повторная госпитализация и повторная реваскуляризационная процедура в двух рандомизированных группах. Каждый из этих маркеров ишемии показал, что большее количество отклонений было у пациентов, которым выполнялась ангиопластика. Оба вида интервенционного лечения были весьма эффективны в уменьшении стенокардии и ишемии при тредмилл-тесте. Однако, маленькие, но статистически существенные различия в этих параметрах дают основание предполагать, что АКШ обеспечивает более значимое уменьшение миокардиальной ишемии, чем ангиопластика. Потребность в повторных интервенциях (вмешательствах) была более всего отмечена в группе баллонной ангиопластики, которая требовала одну или более повторную процедуру у 70% больных на период в пять лет после выполнения первой ангиопластики, в сравнении с 10% в популяции больных, которым было выполнено АКШ.. Однако, при использовании одной или более повторных ангиопластик, только 30% больных после них потребовали АКШ на протяжении пяти лет наблюдения. Поэтому, для пациентов с идеей фикс избегнуть АКШ в любом случае, выбор в качестве лечения ангиопластики даст 70% вероятность в достижении цели при повторении на протяжении пяти лет одной или более повторной интервенции, но без дополнительного риска развития инфаркта миокарда. Однако, для пациентов, которые имеют цель окончательно избавиться от симптомов стенокардии с небольшим риском возникновения необходимости повторного вмешательства, АКШ было бы лечением выбора.
7. Опишите различия в стоимости процедур и качество жизни пациентов, пролеченных с помощью АКШ и с помощью ангиопластики.
Обширные сравнения маркеров качества жизни, шкал физических нагрузок и времени возвращения к работе или других видов деятельности, отличались немного между группами АКШ и ангиопластики в исследовании BARI. Оба интервенционных вида лечения были эффективны в улучшении качества жизни. Сравнительная стоимость двух методов лечения показала, что пластика исходно менее дорогая процедура, но поскольку требовались повторные процедуры в группе больных с ангиопластикой, стоимость ангиопластического лечения приближается к стоимости АКШ к концу пятилетнего периода лечения. К этому времени, АКШ оставалось на $ 2,000 более дорогой операцией, чем ангиопластика. Однако, у пациентов с диабетом, с поражением трех сосудов и пожилого возраста (то есть с маркерами, предвидящими более благоприятные результаты при лечении с помощью АКШ), демонстрировалась более низкая стоимость при стратегии лечения с помощью АКШ, чем при ангиопластической стратегии. Ангиопластика была менее дорогой, чем АКШ у больных без диабета, с поражением двух сосудов и у более молодых пациентов. Эти результаты наталкивают на мысль, что наиболее эффективный вид лечения имеет тенденцию быть и наиболее рентабельным видом на пятилетний период.
