На основе: Initial Surgical Versus Conservative Strategies in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H et al. [2]
Современные руководства [1] рекомендуют вести бессимптомные значимые аортальные стенозы (градиент давления на аортальном клапане более 40 мм рт. ст.; пиковая скорость струи более 4.0 м/сек; площадь аортального клапана менее 1,0 с м²) консервативно с настороженным наблюдением. Исключениями являются чрезмерно высокий градиент давления (скорость струи более 5.0 м/сек), снижение переносимости нагрузок или падение артериального давления при нагрузке, а также быстрая прогрессия объективных показателей, характеризующих тяжесть аортального стеноза (градиент, скорость, площадь) [1]. Все эти случаи подразумевают одновременно присущий пациенту низкий хирургический риск. В остальных случаях появление первых симптомов является сигналом к необходимости выполнения операции.
Авторы представленной статьи [2] попытались сравнить исходы разных лечебных тактик при значимом, но бессимптомном аортальном стенозе. Одной из тактик явилось рекомендуемое настороженное наблюдение и выжидание появления первых симптомов, второй тактикой явилось выполнение хирургической замены аортального клапана при наблюдении вышеперечисленных критериев значимого аортального стеноза (при отсутствии симптомов).
Отдаленное наблюдение проводилось в течение пяти лет. За время наблюдения 41% пациентов консервативной группы испытали появление симптомов, и им было выполнено протезирование аортального клапана. Смертность от всех причин за истекшие пять лет составила 15,4% в группе изначального протезирования аортального клапана и 26,4% в группе консервативного настороженного наблюдения. В консервативной группе ежегодная частота внезапной смерти составила 1,5% [2].
Авторы считают, что прогноз выжидательного ведения значимого, но бессимптомного аортального стеноза мрачен, и он может быть улучшен путем выполнения аортального протезирования [2] в противовес рекомендациям.
Интересен факт, что в кардиохирургическом сообществе появление симптомов у пациента со значимым (см. выше критерии значимости) аортальным стенозом всегда считалось сигналом к необходимости выполнения срочной операции, так как при естественном течении порока появление первых симптомов сопровождается двухлетней актуарной смертностью в 55% [3]. Мало того, выполнение замены клапана на фоне появившихся симптомов рассматривалось как запоздалое. Соответственно считалось, что само по себе наличие градиента в 50 мм рт ст. при аортальном стенозе вне зависимости от симптомов создает условия для быстрого формирования патологического ремоделирования и миокардиальной гипертрофии, приводящих к внезапной смерти, необратимой сердечной недостаточности. В отечественной кардиохирургической практике, более чем 50 миллиметровый градиент в покое являлся абсолютным показанием к операции [4].
Вероятно, терапевтические рекомендации [1], использующие данные рандомизированных проспективных контролируемых испытаний, учитывают ранние и отдаленные неблагоприятные исходы хирургических операций, делающие тактику настороженного выжидания не уступающей выполнению замены клапана бессимптомному пациенту со значимым аортальным стенозом. Однако опубликованная статья ярко демонстрирует, что в отдельных практиках опытных бригад, имеющих крайне низкую периоперационную летальность, ранняя замена аортального клапана существенно превосходит выжидательную тактику при пятилетнем отслеживании [2].
[1] 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. Rick A. Nishimura, Catherine M. Otto, Robert O. Bonow et al. Journal of the American College of Cardiology, 2014, Vol. 63, No. 22, 2438-2488
[2] Initial Surgical Versus Conservative Strategies in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66 (25):2827-38
[3] The 30 influence of prosthetic valve replacement on the natural history of severe acquired heart valve lesion. Advances in cardiac valves: clinical perspectives. Horstkotte D, Korfer R. New York, 1983, 47-86
[4] Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Под редакцией В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. Москва «Медицина», 1989, стр. 389-390.
